Zamów receptę po raz pierwszy

Zamów receptę po raz pierwszy w danym roku kalendarzowym

Prosimy o upewnienie się, że podane dane są prawdziwe i poprawne.

Dane zawarte w formularzu będą przetwarzane zgodnie z Polityką prywatności NZOZ „Nasza Przychodnia”. Jeśli w treści formularza przekażą Państwo informacje o stanie zdrowia, oświadczają Państwo, że wyrażają zgodę na ich wykorzystanie w celu zamówienia recepty.

Jeśli nie wyrażasz zgody na przetwarzanie danych osobowych, zamówienie recepty drogą elektroniczną nie jest możliwe. Prosimy wtedy o kontakt z rejestracją: 32 263 24 84.

Czy używasz wyrobów tytoniowych?
Oświadczam, że w czasie składania wniosku o receptę Pacjent, dla którego recepta ma być wystawiona, nie przebywa w szpitalu, sanatorium ani innej placówce długoterminowej opieki zdrowotnej.
Zapoznałam/zapoznałem się z informacją na temat przetwarzania danych osobowych (Polityka prywatności).